黒にんにく屋 FAX注文用紙
印刷してご記入後、FAX 092-522−0708 へお送りください。
おり返し確認の連絡が必要な方は、連絡方法を選んでください ⇒ ( FAX ・ メール ・ 電話 )
● お申し込み商品の左の□(四角)に、チェックを入れてください。
チェックしてください 商品コース 数量 価格(税込) 送料
□  黒にんにく  お試し(3玉+1玉)
 (初回限定! 1世帯1回限りです。)
------ 2,450円 無料
□  黒にんにく  1玉
 (1玉 650円)
         個   650円 900円
□  黒にんにく  6玉セット
 (1玉 630円 ちょっとお得!)
         個 3,780円 900円
□  黒にんにく 12玉セット
 (1玉 600円 かなりお得!!)
         個 7,200円 無料
●ご希望のお支払い方法の左の番号を○で囲んでください。
 ※銀行振込、郵便振込の場合は、前払いとなります。また、振込手数料はご負担ください。
1  代金引換 (商品到着時払い)
2  銀行振込 (前払い)  ・福岡銀行 筑紫通支店 普通 1488973 名義:イシカワトモコ
3  郵便貯金ぱ・る・る振込 (前払い)   ・[01740-2-135077] 名義:クロニンニクヤ
4  郵便振替 (後払い)
●お申込者について
 (ふりがな)
 お名前
 
 ご住所  〒
 電話番号  
 FAX番号  
 メールアドレス  
●お届け先について ※お申込者と異なる場合ご記入ください。
 (ふりがな)
 お名前
 
 ご住所  〒
 電話番号  
●通信欄 (ご希望のお届け日時などありましたらご記入ください。)